Favor de llenar el siguiente cuestionario para que el especialista conozca con anticipación su consulta su "Historia Clínica" ( datos personales, antecedentes médicos y la causa principal que le lleva a consultarnos).
FICHA   DE IDENTIFICACIÓN
Fecha:
Apellido Materno:
Apellido Paterno:
Nombre(s):
Fecha de Nacimiento: Día / Mes / Año
Edad:
Estado Civil:
Lugar de origen:
Religión:
Dirección:
Colonia:
C.P.:
Estado:
País:
RFC:
Teléfono Domicilio:
Teléfono Celular:
Teléfono Trabajo:
Correo Electrónico:
Ocupación:
Lugar de Trabajo(Empresa):
Nombre del Esposo o Responsable(En caso de menores de edad):
Edad del Esposo:
Ocupación del Esposo:
Trabajo:
Teléfono Celular:
Teléfono Oficina:
Correo Electrónico:
¿Por qué Medio se Entero de la Clínica?:
¿Cuenta con Seguro de Gastos Médicos?:
Compañía:
ANTECEDENTES PERSONALES
Peso:
Talla(Estatura):
Alimentación Balanceada:
¿Fuma?:
Cuántos al Día:
Bebidas Alcohólicas:
Frecuencia y Cantidad:
Ejercicio:
Tipo de Ejercicio:
¿Vacunas Completas?:
Grupo Sanguíneo y RH:
¿Alergia a Medicamentos?:
Enfermedades Importantes que Padezca o Haya Padecido:
Cirugías que se le Hayan Practicado (Mencionar fechas o edad que tenía):
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Edad de la Primera Menstruación:
¿Es Regular?:
¿Cada Cuándo Menstrua?:
Días:
Duración del Sangrado:
Sangrado:
¿Padece Cólicos Menstruales?:
¿El Dolor Menstrual le Incapacita Para sus Actividades Normales?:
¿Ha Usado Anticonceptivos?:
Mencione Cuales:
Edad en la que Tuvo su Primera Relación Sexual:
¿Tiene Dolor en las Relaciones Sexuales?:
Número de Embarazos:
Número de Abortos:
Número de Partos:
Número de Cesáreas
¿Hace Cuánto Tiempo Tuvo su Último Embarazo?:
Fecha de su Última Menstruación (El día que inició):
Último Papanicolaou:
Resultado:
ANTECEDENTES DE
AFIRMATIVO
ENFERMEDADES EN FAMILIARES (EN CASO MENCIONAR CÚAL FAMILIAR LA PADECE)
Familiar que la Padece:
Diabetes:
Hipertensión Arterial:
Cardiopatías
Cáncer:(Qué tipo de cáncer)
Otras Enfermedades:
Defectos al Nacimiento en Algún Familiar:
Motivo Principal de Consulta (Describa ampliamente):